医院制度汇编服务投标方案

招标编号：****

投标单位名称：****

授权代表：****

投标日期：****

第一篇 优质病人关怀方案篇

第二篇医院管理篇

第一篇 病人服务篇

第一章高效临床运营与管理策略

在分管院长的指导下，各科主任需切实履行职责，对本科门诊的业务和技术实施有力指导。并指定至少一名主治医师级别以上的业务人员，作为科主任的得力助手，专责本科门诊工作的管理与执行。

二、门诊工作的人员配置应包含经验丰富的医师和护士，团队成员相对稳定。

三、针对诊断未能明确的复杂病情，应及时申请高阶医师进行会诊审议。

四、主任医师及科主任应确保每周至少安排两个半天的时间亲临门诊，专门处理复杂的医疗案例。

五、严谨地对患者进行详细检查，并确保遵循门诊病历的书写标准，规范记录病历内容。

六、所有门诊检验与特殊检查项目，其结果要求精确无误并确保及时完成。

七、门诊应对突发病情变化的患者实施紧急抢救方案，特别注重优先处理高热、重症及70周岁以上老年患者的诊疗需求。

八、各个门诊科室需与住院处及病房紧密协作，以便根据患者的病情动态及病床资源利用率，实施有序的收治入院治疗方案。

九、实施严格的预检分诊流程，贯彻执行消毒隔离规定，以防止潜在的交叉感染，并确保疫情信息的及时报告。

十、门诊服务人员应展现出对病患的深切关怀与周到考虑，始终保持和蔼可亲的态度，以礼貌的方式回应疑问，并耐心细致地解答，致力于简化流程，科学合理地安排行程，确保病患就诊体验的顺畅。

十一、门诊环境需保持整洁有序，注重提升候诊区域的舒适度。强化候诊期间的健康教育，普及卫生防疫、计划生育以及优生优育的相关知识。同时，设立饮水设施，并公开展示各类服务项目的收费标准公示栏。

十二、医师在门诊工作中，坚持以优化的检查和治疗方案确保疗效，坚决防止过度医疗和开具不必要的大处方，从而有效减轻患者的经济压力。

十三、对于基层转诊或异地就诊的患者，务必给予严谨的医疗评估与治疗。在考虑将患者转回原地继续治疗时，应出具详细的诊疗建议书。

十四、各科室门诊需依据其专业特性，制定详尽的规章制度、标准化治疗规程、操作流程及岗位责任制度，并严谨地执行记录、统计数据和报表的编制工作。

十五、医务人员在医务部、护理部和门诊部的协同指导下，于门诊部门积极参与工作。严格遵循医院和科室的规章制度，坚守各自的岗位职责。在人员调动过程中，科室需与医务部、护理部和门诊部共同商定并公开相关人员名单。

十六、我们提供多元化的预约途径，包括电话预约、实地预约、网络预约以及诊室预约，旨在引导患者便捷地安排行程，从而有效缩短候诊时间，极大地方便了患者的诊疗体验。

十七、按照季节变迁及卫生行政管理部门的规定，设立专业针对传染病的门诊服务。

一、在分管副院长的直接指导下，全面负责门诊行政管理工作，确保各项事务的有序进行。

二、定期审察各门诊科室的工作制度与职责履行状况，强化信息流通，致力于提升服务品质。

三、致力于营造一个整洁、舒适且安全的门诊环境，同时确保工作的有序开展，切实加强环境管理和秩序管理.

四、定期实地考察各科室的工作执行状况，进行详尽的分析，一旦发现任何问题，立即着手解决，并及时将工作进展和改进意见向主管院长汇报。

五、实施门诊流量的实时监控，科学调度医疗资源，并确保门诊与辅助科室间的协同合作得以有效执行。

六、强化预检分诊措施的执行力度，确保对急危重症患者的及时处置得以有效实施，从而保证急诊绿色通道的顺畅运行。

七、确保本部门各项规章制度的建立健全与有效执行。

八、致力于提升日志管理效能，严谨记录门诊重要事项明细。

九、每日监督并详尽了解各科室门诊医疗、护理以及健康教育工作的实施状况，担当门诊患者就诊流程的统筹管理角色，有序组织各类专业专家门诊，致力于提升病人的就诊便利性。

十、实施详尽的导医培训，以高效引导患者就诊流程，确保患者能正确运用一卡通，并严格贯彻'首问责任制'原则。

十一、推进实施系列便民举措，持续扩充便民服务项目，精心组织设立便民门诊，并对门诊的运行情况进行定期督导检查。

十二、设计并优化门诊各科室的空间布局，旨在精简就诊流程，提供更为便捷的服务体验。

十三、致力于提升医疗道德与服务风气，实施门诊患者满意度测评，详尽分析并据此进行总结和优化，从而提升服务效能。

十四、主持并实施门诊服务的质量评估工作，定期组织门诊工作会议，对既往绩效进行总结，敏锐洞察问题，积极提出改进措施，以此持续提升服务质量。

一、目标：迅速为到访医院的患者提供诊疗指南，确保他们能够获得适宜的医疗照护。

二、门诊预检人员资格：

(一)护理专业毕业。

(二)熟悉医院工作流程。

(三)熟悉相关的医院可提供的病人服务。

(四)具备出色的应急反应能力及深厚的客户服务理解

三、预检人员依据病患的临床特征（包括面色、呼吸急促状况、是否存在疼痛以及痛感的严重程度等因素），作出关于病人后续处理路径的判断。

四、我院能为病人提供所需服务：

(一)需急诊处理的病人——进入急诊程序：

(二)门诊可处理的病人——进入门诊程序。

五、我院不能为病人提供所需服务：

(一)生命体征平稳的病人——介绍能为病人提供所需服务的医疗机构：

(二)对生命体征不稳定者，应立即送往急诊科进行初步救治，待其生命体征趋于稳定后，再依据相关规定执行转院程序。

(三)为行动不便者提供交通协助：根据病人的个性化需求，安排合适的交通工具联络服务。

六、在遭遇突发情况时，预检分诊人员立即将信息通报给门诊部、医务部及护理部，同时启动应急响应程序。

一、医师参与专家门诊服务需具备副主任医师及以上专业资格。专家门诊的排班须经科主任及医务部门审批后，由门诊部统筹安排并公开公示出诊时间表。

二、专家及专科门诊医师应严格遵循排班表，确保准时出诊。在出诊前需妥善协调个人事务，确保能按时履行职责，避免无故缺席。如遇特殊情况，如公务出行、会议、外诊或休假，须由所属专业科室提前两天向门诊部申请，安排替代专家代行出诊职责。对于已预约的专家门诊，原则上不得擅自更改出诊时间。

三、门诊专家的排班应当相对稳定，每期持续时间不少于三个月，以确保病患诊疗过程的连贯性。

四、专家及专科门诊医师在履行职责时，务必严格遵照门诊各项规章制度，秉持廉洁行医的原则，着装得体并佩戴胸卡，展现专业形象。

五、严格履行首诊医生责任制，对患者实施全面诊疗，细致询问病史，并给予详尽的病情解说。

六、严谨填写门诊病历、处方以及日常医疗记录，对于病情复杂的案例，须遵循会诊制度的规定，以保障医疗安全。

七、专家门诊参与者肩负着引导年资较浅的医师并协助他们解答复杂疑难问题的职责。

八、对于经专家和专科医生双重诊断未能明确诊断的病例，应及时申请更高层级的医师、科室、医院乃至院外的专业会诊，以严守医疗质量标准。

九、对于在一个月内连续接收到两次投诉，或者一个季度内累积三次投诉的专家，若存在持续无法确保专家门诊的准时出诊以及出现迟到、缺席的情况，医院将依据规章制度进行严肃处理。

一、急诊科实行全年无休的24小时诊疗服务。所有工作人员需深刻理解急救工作的本质与职责，始终坚持首诊医师负责制并严守各项规章制度。要求具备扎实的急救医学理论知识和娴熟的抢救操作技能。各级人员需切实履行其专业岗位职责。

二、当急诊患者到达时，值班护士需迅速通告相应科室的值班医生，并在初步处理中实施必要的程序，例如测量体温、脉搏和血压等。这些记录应包含患者的全名、性别、年龄、住址、精确到院时间、工作单位等信息。一旦值班医生收到急诊呼叫，须立即对患者进行诊断和治疗。  对于任何拒绝急诊科诊治的患者或接到通知后十分钟内未能及时响应的医生，急诊科工作人员有权利将此事上报至医务部、门诊部、医院总值班或是相关的科室负责人。

四、确保急诊科急救药品与设备的完备性，实施专人负责制，定点存放并进行定期核查，对消耗品进行及时补充、维修及消毒，以满足紧急救治的需求。

五、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应做好相应术前准备后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。

六、急诊患者的住院或留观决策权归属急诊医师，特殊情况下需向上级医师请示。一旦收入急诊观察室，急诊医师将负责病历撰写及医嘱开具。急诊护士依据医嘱严密监测患者病情，并详细记录，确保及时实施有效的治疗。通常，急诊留观时限标准为不超过72小时。

七、在遇到紧急抢救情况时，应立即通报医务部、护理部及门诊部等相关部门。对于任何可能引发法律纠纷的患者，救治过程中务必同步向相关部门进行及时报告。

八、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影像、药剂、介入等小时提供服务。

一、急诊科的预检分诊工作应由具备深厚业务素养、强烈责任感、临床经验丰富的护士，且需展现出优良的服务态度来执行。

二、岗位职责要求预检护士须坚守不懈，任何情况下不得无故缺勤。若需临时离开，务必确保由胜任其工作的护士接替职责。

三、就诊流程如下：预检护士需以积极友好的态度迎接每一位就诊者，简洁询问病情，实施基础体检（体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP）。根据病患状况判断合适的就诊科室，随即办理相关手续，并及时通告对应的急诊值班医师。

四、对于危重病患，应首先由值班医师进行紧急处置，随后再办理挂号手续。

五、确保实施传染病的筛查预防措施，防止交叉感染，并严格执行传染病登记程序。

六、在接诊时，对于患有多种伤病（包括两例及以上）或同时面临多种疾病状况的患者，应优先由病情最为紧急的科室进行初步诊疗，其他相关科室则需紧密协作与支持。

八、在遭遇突发状况或面临大量急诊患者涌入时，务必第一时间通告科室领导、医务部及医院总值班，以确保迅速启动应急救援程序。对于任何可能涉及法律事务的情况，应即时向相关部门呈报。

九、患者抵达时间及送入病区的精确记录应由预检护士妥善完成。

十、当预检分诊过程中遇到难题时，应及时向护士长报告，并与相关医师协同讨论，以确保预检分诊工作的质量提升。

一、抢救室专门用于紧急救治患者，严格规定仅限于医疗紧急情况使用，内部配置有详细的危重症抢救操作流程图。

二、所有急救药物、器械、用品及敷料必须整齐存放于指定区域，并附有明确标识，严禁擅自挪用或对外提供。

三、所有药品与医疗器械在使用后务必实施及时的清理与消毒程序，对于已消耗的部分应立即进行补充，并归还原位，以确保资源的持续可用性。

四、实施定期盘点制度，确保班级间物品交接的严谨性，实现账实相符的管理目标。

五、所有无菌物品必须标注最新的灭菌日期，如已超出一周，需进行重新灭菌处理。

六、每周实施一次全面清洁与消毒工作，并确保每日至少进行一次空气质量消毒。室内严禁吸烟行为。

七、在实施急救过程中，每位工作人员应坚守其职责岗位，严格遵循针对各类疾病的通用抢救操作流程进行作业。

八、在每一次急救操作结束后，主持人应及时进行现场点评与初步总结，并同步完成抢救记录的填写，对抢救过程进行详细记载，借此提炼宝贵的急救经验。

一、对于不符合住院标准但需紧急观察的病患，必须经由急诊值班医师或门诊医师开具医疗指示后，方可安置在观察室接受观察。一般而言，观察时间限定为不超过72小时。

二、在办理留观手续时，需提供患者的真实姓名、年龄、性别以及费用类型（医疗保险或自费部分）。对于医保患者，需严格执行医保相关程序并及时完成缴费。

三、医师与护士在急诊岗位上严谨履行职责，密切关注患者的病情变化，实施即时救治，并确保交接班工作的详尽且严谨。每日早晚，医师均需进行病房巡查，特别关注危重症患者，适时调整诊疗方案，按照规定格式和时间要求完成病历书写，详细记载病情发展（涵盖相关辅助检查结果）、治疗过程等，如需，将协调相关专科会诊。急诊科护士则积极主动地对患者进行巡回护理，按时执行诊疗护理任务，并即时记录、反馈病情动态。

四、医师在值勤期间详尽询问患者的病情，同时征询患者或家属对治疗计划的见解，并在知情同意书上详细记录并签字确认，或在病历文件中正式签字以示认同。

五、确保严谨实施留观病患登记程序，对记录内容要求详尽周全且一丝不苟。

一、管理范畴

需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内小时)危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：

(一)以下为可能导致生命危险的紧急创伤情况： - 体表开放性伤口与出血 - 开放性骨折 - 内脏破裂导致的出血 - 颅脑出血 - 高压性气胸 以及以下关键的急性病症： - 急性心肌梗死 - 急性心力衰竭 - 急性脑血管意外 - 急性颅脑损伤 - 急性呼吸系统衰竭

(二)涉及的紧急情况包括：气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤害以及溺水等

(三)以下是一系列紧急医学状况： - 急性冠状动脉综合征 - 急性肺水肿发作 - 突发性肺栓塞事件 - 大量咯血症状 - 休克状态的严重表现 - 持续性严重哮喘发作 - 消化系统大量出血情况 - 脑血管突发意外 - 意识丧失，陷入昏迷 - 重症酮症酸中毒的危急状态 - 甲状腺功能亢进引发的危象

(四)宫外孕大出血、产科大出血等；

(五)紧急情况下的胃肠道并发症：如消化性溃疡导致的穿孔及急性肠梗阻

绿色通道管理涵盖的对象包括在就诊过程中身份不明、未伴随任何亲属以及缺乏治疗资金的‘三无’人员。

二、原则

(一)先抢救生命，后办理相关手续。

(二)全程陪护，优先畅通。

三、急诊绿色通道流程

(一)急诊抢救

1.患者抵达急诊科后，分诊护士立即引导患者进入抢救区域，迅速安排适宜体位。随即实施氧气供应并监测生命体征，同时紧急建立静脉输液通道。为后续诊疗需求，准备常规、生化、凝血及交叉配血样本，同步创建患者的急诊医疗记录。

2.医师在初次接诊时，详尽询问病史并进行体格检查，快速评估可能威胁生命的首要因素，随之果断下达紧急救治指令，包括执行抢救医嘱、发起急症会诊以及安排必要的检验项目。

3.当专科医生参与急诊会诊时，急诊医生需陪同并详述病情。专科医生需迅速且高效地进行体检，并向急诊科医师阐述其专业治疗建议。针对需住院救治的患者，应立即安排入院抢救，专科医生负有将患者转送至相应区域（如手术室、重症监护室或病房）的责任。

4.根据我院《急症手术管理制度》的相关要求，经急诊科医师评估后，患者被判定病情紧急，急需立即进行抢救性手术操作。

5.针对多发性损伤或并发多器官病变的病例，急诊科由主任或现场职能管理部门主管主持紧急会诊，协调召集相关专业科室人员共同参与。依据会诊结果，由对患者生命安全最具威胁的疾病专长科室负责接纳并主导抢救工作。会诊记录由急诊科生成，对于达到重症监护室（ICU）接纳条件的患者，应及时转至ICU进行后续治疗管理。

6.任何急重病情病人的临床诊断、医疗检查、治疗过程以及转诊运送，均需在专业医师的监督指导下实施。

(二)门诊抢救绿色通道

1.当门诊遇到需紧急救治的患者，接诊医师与门诊护士需立即实施现场抢救措施。随后，组织相关专科医师进行联合会诊。若诊断结果明确，专科医师将接手诊疗并决策后续治疗方案。若诊断未能迅速确定，接诊医师将继续进行抢救工作。在条件允许的情况下，患者将被护送至急诊科以获取更全面的医疗服务。

2.在患者转诊过程中，接诊医师需完成门诊抢救病历的记录，并将其详细地与接收医师进行交接。

四、急诊绿色通道的要求

(一)患者如需通过急诊绿色通道，必须符合本制度所设定的相关条件。

(二)一旦患者被确认适用绿色通道，非本专业职责范围内的紧急抢救需求应立即启动紧急会诊程序。收到会诊请求后，医疗机构内的医师须在十分钟内响应，对于因医疗工作原因无法亲自到场的，需指定具备相应资格的专业医师代为处理。

(三)报告时限：对于享受绿色通道的患者，其医学检查结果将得到及时高效处理

1.在医学影像科，患者抵达后，将在三十分钟内获得X线平片及CT检查的结果报告（可能以口头形式传达）

2.在接诊患者后，超声医师将在三十分钟内完成并提交检查结果报告（形式可为口头报告）

3.检验科在接收样本后，将在30分钟内发布常规检验报告（包括血常规、尿常规等），并可提供电话咨询服务。对于生化和凝血检验结果，承诺在60分钟内出具。对于配血申请，我们将在30分钟内处理，如遇库存血不足的情况，将在额外的60分钟内完成。

4.执行危急值报告制度

(四)药学部门在接到处方后优先配药发药。

(五)接到手术指令后，手术室需在十分钟内完成所有准备工作，包括术室设施与相关耗材的筹备，并随即通告手术团队成员集结。同时，麻醉医师将进行详尽的麻醉评估，并据此选定最适宜的麻醉方案。

(六)在遵循医院实施的《患者知情同意告知制度》的前提下，所有患者的病情进展、相关检查结果以及治疗计划，均须对患者或其家属履行充分的信息披露并获取知情同意，随后签署《知情同意书》。

(七)当急诊绿色通道的患者接受治疗过程中，在各医技科室产生的所有费用，将由收款结算处人员准确记录于专门设立的‘患者临时账户簿’上，确保所有操作均有详细记录，并随后上报至院级管理层。

一、抵达现场后，由120医师对患者进行紧急评估与初步治疗，同时迅速通过电话（85875245）与急诊科取得联系，详述患者状况，并预先通告他们做好紧急抢救的各项准备。

二、当急诊护士接收到急救车转送患者的实时信息时，应立即着手准备接诊，并及时通告给相应的急诊科专科医师。

三、抵达急诊科后，120急救人员与现场的急诊科医护人员协同有序地安置患者。

四、护士在接诊过程中迅速对患者进行初步评估，依据病情的严重程度，有序地执行相应的急救措施或安排就诊，同时协同工作人员确保患者平稳地转移至转运床铺上。

五、急诊医师接收'120'医师转交的病情评估与治疗经过：急诊护士详尽记录患者的意识状态、生命体征测量结果以及皮肤状况检查，同时核实'120'护士对病情处理措施的执行详情，并立即将这些信息准确地报告给当班医师。

六、急救人员（编号120）在《120救护车送入急诊科患者情况登记记录本》中详尽记录每位病人的接诊情况，确保每一项内容均完整填写，送诊人员与急诊接诊医护人员需对此逐一签字确认。

七、在得到急诊科的确认并完成全部交接手续后，120医护人员方可离场。

一、医疗机构各部门（包括医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室）需紧密协作，确保符合收治条件的患者能及时接受住院治疗。

二、各临床科室应依据各自专业疾病的特性接纳患者住院。在患者入院、转科或转院之际，必须进行相应的实验室检验和影像学检查，以支持诊断依据，这些检查需与患者的既往病史和体格检查结果相辅相成。

三、对于符合本科室收治条件的病人，唯有持有本院执业医师资格的医务人员方可签发入院通知书。该通知书需明确标注初步诊断，并向患者及其家属阐述初步的治疗方案和预期结果，以便他们能够据此做出是否住院的决策。

四、患者入院流程多样，包括直接住院、经由协调护理单元安置、临时加床或预约住院，医师在患者入院前将相应方式详细告知。

五、对于紧急情况下的患者，我们实行优先诊疗和住院政策。各护理部门需确保预留一定的急诊床位。如遇护理单元床位紧张，护理床位协调办公室将统一调度全院资源，确保急诊病人的及时收治。任何科室不得拒绝接纳此类患者。

六、在患者入院前，我们要求预缴部分费用。对于病情可能需要紧急抢救的患者，救治流程将优先进行急救措施，随后再补足相关款项。

七、医院工作人员应当特别关注在就诊过程中可能遇到困难的特殊群体，包括老龄或体弱者、行动不便的残疾人、以及存在语言沟通困扰或听力障碍的患者，为此，我们提供轮椅支持与翻译服务，确保他们的就诊体验得到充分关怀。

八、完成入院手续后，患者应及时前往指定病区报到；若未及时入住，因院外事态导致的任何意外责任，将由患者及其家属自行承担。在住院期间，患者不得擅自请假离院。

一、在住院期间，患者会由具备相应资格的医师、护士以及医疗团队成员进行持续的病情评估。

二、通过对患者的病史采集、体格检查和必要的辅助检验，评估其病情的严重性、心理与生理状态、营养状况、治疗遵从度、家庭支持条件、医患交流效果以及自我照顾能力，据此确立适宜且高效的治疗方案，确保医疗品质和患者的安全保障。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。

五、执行患者病情评估人员的职责

(一)在科主任（护士长）的引领与监督下，负责对患者的临床检查、诊断与治疗工作，并准确记录医嘱及病历文档。

(二)实时监控患者的病状动态，依据病情演变及治疗程序，适时进行病情评估。

(三)在实施病情评估程序时，务必重视并确保患者隐私权益的充分保护。

(四)患者或其合法代理人应被告知评估结果；若患者因特殊情况无法获取信息，应转达给其授权的亲属，包括直系亲属，并在适当情况下获取他们知情并签署同意。

(五)投身于患者病情评估的专业教育与培训，系统学习并熟练掌握病情评估的专业知识与技能，定期参与考核，以此不断提升评估工作的质量。

六、医师对患者病情评估

(一)医师对患者病情的评估主要包括收集病史、实施体格检查以及依赖必要的辅助诊断手段来进行综合评价。

(二)按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

(三)患者在进行手术（或选择介入诊疗）前，必须遵循《手术风险评估制度》的规定，进行详尽的术前评估。

(四)当患者在住院期间出现病情恶化或生命垂危等紧急情况时，主管医师需迅速向上级医疗专家请教，并由科室组织进行二次病情评估。如需进一步讨论，应申请启动全院范围的会诊，实施集体审议。

(五)住院时间天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

(六)在患者入院后，经过全面评估，如本院无法提供适宜的治疗方案或预期疗效不明朗，应及时与家属进行充分沟通，就继续在本院治疗还是转诊他院的决策达成共识，并确保进行必要的治疗选择告知。

(七)在患者出院之际，我们将进行详细的出院评估并整理出院记录，其评估涵盖以下方面：患者的当前状况、治疗成果、后续随访安排、餐饮指导、康复建议以及尚待处理的问题点。

七、护理对患者的病情评估

(一)初次评估：

1.患者入院后，责任护士需在两小时内进行详尽的初次评估并记录，内容涵盖如下要点： 1. 生理健康状况评估 2. 心理健康评估 3. 费用支付与经济背景调查 4. 营养状况评价 5. 自理能力与活动耐受度分析 6. 患者安全相关事项 7. 家庭支持状况考察 8. 教育需求识别 9. 疼痛与症状管理措施 10. 出院后的照护者及居住环境安排

2.积极参与患者的治疗与护理计划的制定与执行过程，同时确保向患者及其家属提供相应的教育和支持。

(二)再次评估

1.护士应对危重、手术前一日、手术当日及术后头三天的患者实施持续评估与记录，其核心内容涵盖如下方面： 1. 严格遵循医嘱，定时监测生命体征； 2. 生理状况的全面评估； 3. 心理健康状况的观察与关怀； 4. 营养状态的评估与指导； 5. 自理能力及活动耐受性的评价； 6. 确保患者安全，预防潜在风险； 7. 家庭支持的协调与沟通； 8. 教育需求的识别与满足； 9. 疼痛管理和症状控制； 10. 患者治疗方案的遵医行为评估。

2.在必要时，应对患者进行即时的评估与记录，其中评估的核心内容依据医疗指示及病情的实际需求确定。

①评估患者对药物、治疗和护理的疗效反应； 监测病情演变过程； 实施必要的创伤性检查程序； 以及在镇静或麻醉状态下的管理措施前后对比。

八、教育监督考核机制

(一)医务部与护理部每年针对具备患者病情评估资格的临床医师及其他卫生技术岗位人员，实施1-2次系统的病情评估培训与教育项目，旨在提升评估工作的专业水平和质量。

(二)医院的医疗质量管理考核体系将全面评估本制度的执行效果，此评价将直接影响员工的评优选先、职称晋升以及奖金分配。

(三)职能部门如医务部、护理部及质管办定期对患者病情评估工作的执行情况实施监督核查，发现问题后立即将其反馈至相关部门，并设定明确的整改期限。

(四)任何在实施患者病情评估过程中发生严重疏忽并导致不良后果的行为，将由相关部门严格按照医院规章制度进行严肃惩处。

LC—013:医师首诊责任制

生效日期：2013年6月1日

一、患者初次就诊由首诊医师或相应科室负责，首诊医师全面承担包括患者检查、诊断、治疗、紧急救援、转介诊疗乃至转科管理在内的一系列医疗职责，并严谨记录病历资料。

二、医师在初次接诊时，需详尽采集病史，实施全面体格检查，必要时进行辅助诊疗并严谨记录病历。对于诊断明确的患者，应积极实施治疗方案或给出相应的处理建议；而对于诊断暂不明朗的病人，则需在对症治疗的同时，迅速请求上级医师或相关科室的专业会诊。

三、在接班医师就位前，医师应当确保完成患者的转诊交接工作，详细传达病情状况及需特别关注的要点，并严谨地记录交接班内容。

四、在面对急重症、危重病情的患者时，首诊医师需果断采取积极救治措施并亲自实施。若病情涉及非专业领域或涉及多学科性质，首诊医师需协调召集相关科室进行会诊，或及时上报医院管理层以便组织会诊。对于需进一步检查和住院的危重症患者，首诊医师应陪同或确保安排妥当的医疗人员护送患者前往。

五、科室医师如被邀请参与会诊，应严格遵守医院的会诊规定，确保准时出席。会诊结束后，务必向邀请方医师提交书面的会诊意见。

六、当两个科室的医师会诊出现意见分歧时，应当首先向各自科室的上级医师咨询，直至征求到本科主任的意见。如双方未能达成统一见解，首诊医师需承担后续处理，并将争议事项提交至医疗管理部门或者由总值班进行协调，任何一方不得推诿责任。

七、在遇到复合伤或涉及多科室的紧急救治任务时，若尚未明确主要负责科室，除首诊科室承担治疗职责外，所有相关科室必须遵循危重患者抢救规程，协同实施抢救，禁止推诿，严禁擅自离岗。各部门需各自开展相应的处置，并确保及时记录病历。入院后，将依据本院《危重患者协调管理制度》进行操作与管理。

八、当患者急需紧急救治时，首诊医师应立即实施抢救措施。同时，患者陪同人员需负责办理挂号和缴费等相关手续，确保流程的同时，不得因繁琐程序而延误宝贵的抢救时间。

九、在紧急、危重患者的首诊阶段，医师应确保其在病情稳定前暂不转院。鉴于医院床位、设施及技术条件的要求，转院决策需由副主任级别或以上医师亲临评估病情。对于确需转院且病情许可者，责任医师（在必要时由医疗管理部门或总值班介入）需先行与接收医院沟通，详细记录病情、强调途中注意事项，并安排妥当的护送与交接工作。

十、急诊科实行严谨的单科主导管理模式，处理跨学科、跨专业的患者。在预检分诊阶段，依据患者的症状及病情严重性明确主次诊疗责任。通常由单一科室负责主体管理，其他科室则通过会诊形式提供协作支持。如遇主次难以界定的情况，首诊科室需承担全面责任，相关科室将进行会诊介入。

十一、任何在接诊、治疗、急救病患或实施转院过程中未能遵循上述规定的人员，将对首诊医生、相关责任人及科室进行责任追究。

LC-014:三级医师负责制

生效日期：2013年6月1日

一、临床科室的医疗活动全面贯彻三级责任体系，遵循逐级审批原则。这个体系在急诊处理、手术实施、紧急救援、日常查房、轮值任务、疑难病例处理、医疗文书编撰以及质量管理等各个环节中得以体现。具体来说，住院医师的诊疗工作由主治医师负全责，而副主任医师和主任医师则对主治医师的工作质量负有监督和指导责任。

二、在科主任的指导下，副主任与主任医师共同确保本科医疗质量的优化。他们负责对下级医师进行具体指导，处理疑难病例，审核新入院及急危重症患者的治疗方案，参与并决策重大手术及特殊检查治疗事项。此外，他们还组织并协调急危重病例的抢救行动，监督医疗护理执行情况，听取并采纳诊疗护理建议，致力于提升医疗服务质量。同时，他们推动教学与科研工作的开展，积极响应医院分配的各项任务。

三、医师职责如下：在副主任医师和主任医师的指导下，主治医师负责本科患者的全面诊疗和下级医师的指导工作。主要包括定期对本科患者进行系统性查房，针对新入院、病情危重、诊断不明或治疗效果欠佳的病例进行重点核查与研讨，听取医护人员报告，关注患者反馈，严谨修订病历记录，参与会诊决策，制定并监督执行出院计划，评估医疗护理质量，推行持续改进措施，以提升医疗服务质量。同时，积极参与教学和科研活动，高效完成各级交付的任务。

四、住院医师在主任医师、副主任医师及主治医师的指导下，履行其对分管患者的诊疗职责。严格遵守查房制度，迅速接收新入院患者，确保及时完成住院病历编撰，草拟初步诊疗方案，并积极征询上级医师的专业意见并接受其指导。实施各类诊疗操作，严谨监督医嘱执行，深入解析各项检查报告，密切关注病情动态，准确记录病程进展，主动与患者沟通，不断提升医疗服务质量。此外，住院医师还需承担起对实习、见习和进修医师的培训指导任务，积极参与科室的教学活动和科研项目，高效完成各级交付的各项工作任务。

五、一、在医疗实践过程中，下级医师需及时向上级医师报告病情并接受其专业指导，上级医师负有审核下级医师工作的义务，确保信息流通，构建完整的诊疗协作机制。二、下级医师须严格遵循上级医师的指令，如未经请示直接做出诊断和治疗决策，由此产生的任何误诊或不当处理，责任由下级医师承担。三、若下级医师已向上级医师汇报，但上级医师未能审慎判断，或未亲自检查患者即给出不切实际的建议，由此导致的不良后果，应由上级医师负责。四、若下级医师未能执行上级医师的指示，擅自修改或延迟治疗，导致诊疗延误乃至产生不良后果，相关责任由下级医师承担。

七、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。

一、科主任、主任医师（含副主任医师）

每周实施1至2次的查房活动，由主治医师、住院医师、进修医师及实习医师等相关人员共同参与。查房的核心内容包括：评估并决定急重症患者以及新入院患者的诊断与治疗方案；决策重大手术及特殊诊疗项目；安排院外来院会诊；对医嘱、病历及其他医疗文件的书写质量进行抽查；借此机会考核住院医师和实习医师的‘三基’知识掌握程度，并进行必要的教学指导；通过病例讨论，解析相关疾病的新进展，同时征询医师和护士对医疗与护理工作的意见。

二、主治医师

每日实施一次全面查房，要求住院医师或进修医师、实习医师共同参与。查房分为小组进行，内容涵盖以下几个方面：详细了解主管住院患者的病情动态，进行详尽的体格检查，评估医嘱执行情况及治疗效果，特别关注新入院、手术前后、病情危重、诊断不明以及治疗反应欠佳的患者。倾听住院医师和其他主治医师对诊断和治疗策略的讨论与分析，参与决策重大手术、必要检查及治疗措施，处理出院、转科或会诊事宜。同时，有序检查住院医师的病历记录质量及医嘱，修正任何错误或不精确的记录，并重视收集患者对医疗团队的反馈。

三、住院医师

每日实施不少于两次的查房，包括早晚各一次。重点关注危重症、疑难病例、待诊断、新入院及手术后患者的系统性巡查。全面评估所负责患者的状况，密切关注病情动态，及时处理并记录，如有需要，主动邀请上级医师对患者进行复诊。主动向上级医师汇报患者的诊疗进展，包括病情、诊断和治疗方案。审阅并解读化验报告，提出进一步检查和治疗建议。核查当日医嘱的执行情况，安排次日晨的特别检查以及临时医疗指示。同时，询问患者的饮食状况，积极征询他们对治疗、护理及生活方面的意见。

四、住院医师在面对危重患者时，应持续监控病情动态，并在病情有变时迅速采取应对措施。如遇特殊情况，可适时申请主治医师、科主任或主任医师进行临时性诊疗检查。

五、在上级医师进行查房时，下级医师需做好充分准备，包括整理完备的病历资料、影像学检查报告以及所需的所有检查设备。负责的住院医师需简洁汇报患者的病历概况、当前病情动态，并提出待解决的问题。查房过程中，主任医师或主治医师可能进行相关检查和病情深入剖析，并给出明确的指导指示。查房结束后，务必及时详尽记录查房详情，涉及患者的生命体征变化、显著阳性体征、具有鉴别价值的阴性体征分析，以及下一步治疗建议，确保所有信息均被准确地录入病程记录，并请上级医师确认签字。

六、假日病房管理规定：在节假日期间，病房应确保配备值班人员。每日医疗团队需至少安排一位具有住院医师或更高职称的人员进行查房。值班住院医师需实施病房巡查，密切关注危重症患者的病情动态，并保持与上级医师的即时沟通。

七、在进行查房时，各相关人员需遵循规范站位：查房医师应位于患者右侧，便于进行体检。主管医师（包括主治医师、住院医师、进修生和实习生）应站立于查房医师对面，医嘱记录人员则应位于查房医师的侧翼。其余人员需围床站立。各级医师务必保持挺直姿势，切勿倚靠随意。

八、在查房过程中，所有参与者须严谨专注，确保手机处于关机或静音状态，禁止任何私下交谈或无关动作，以维护查房的庄重氛围，确保查房效果的高效。进出病房遵循按资历或职称的顺序进行，以维持良好的查房秩序。

九、定期参加各科室查房，院领导及职能部门负责人应实施有序的计划，目的在于深入了解患者治疗动态及可能存在的问题，迅速研讨解决方案，并确保详实记录查房过程及后续改进意见。

一、执行医嘱的操作仅限于在我院已注册的执业医师和执业护士，任何非相关人员均不得涉足此项职责。

二、医疗指令的开具需严谨对待，任何情况下都必须在亲自接诊患者后方可下达医嘱。

三、在新患者入院后，由主管医师（或当班医生）完成初次体检，或者每日上午进行病房巡查时，应针对新入院患者或其所负责的病患，相应地制定或更新医疗指示，涵盖长期医嘱与临时医嘱。

四、医疗指令详细清单与顺序如下： - 常规护理规定 - 护理等级划分 - 病情严重程度评估 - 饮食管理指南 - 体位调整指导 - 药物管理（包括药物名称、剂量、给药途径及用法） - 全面的治疗措施说明 - 医师在确认无误后亲笔签名

五、医嘱说明：适用于手术后需持续镇痛或晚期癌症患者的长期管理，按需使用，其作用时限超过24小时，唯有经医师明确标注停止日期，该医嘱才会失效。

六、医嘱应采用蓝色或黑色墨水（或签字笔）书写，确保字迹清晰、工整，同时注明床号、患者姓名、具体医嘱内容以及时间。对于电子医嘱，同样需完整签署全名。

七、医疗指示可采用汉字、拉丁文或标准英文，其中英文部分仅接纳国际公认的缩略语，例如：每日三次（tid）、每四小时一次（q4h）、肌肉注射（im）、静脉注射（iv）等。

八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL(OH),,要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。

九、医师开具的医嘱需经过详细核查，确认无误后移交给护理人员执行。护理人员在执行医嘱时务必严谨，遇到任何疑问时须核实清楚后实行。值得注意的是，在非紧急抢救或手术情况下，严禁执行口头医嘱。在紧急抢救或手术过程中，口头医嘱仅限于经治医师下达，护士需复述并得到医师确认无误后实施。此外，事后经治医师必须立即补记书面医嘱，确保记录完整准确。

十、在涉及多种药物的医嘱中，若需暂停其中一项，必须在整体停用后再行重新开具。执行变更时务必遵循先终止原有医嘱，然后下达新的指示这一程序。

十一、任何医疗指示均不得涂改，若需变更或撤回，应采用红色笔填写'取消'并经相关人员签字确认。临时性医嘱务必详细告知护士，并确保按预定时间执行无误。

十二、任何医疗指令的开具、实施以及暂停均需经相关人员亲笔签字并标注确切的时间记录。

十三、护士在接班时须履行医嘱核查职责，夜班尤其关注当班的医嘱。完成医嘱转录与整理后，必须由另一名护士进行复核确认后方可执行。对于需延续至下一班的临时医嘱，护士需详细交接，并在值班记录中明确标注。

十四、在手术后及分娩后，需暂停执行术前和产前的医疗指示，然后根据实际情况重新开具适宜的医嘱。

十五、在常规操作中，除非得到医嘱，否则护士不应对患者实施对症治疗。然而，在紧急情况下，如抢救重症病人且医师不在场，护士可在必要时临时对病情进行处置，此时务必详细记录，并迅速向经治医师通报相关情况。

十六、每周，病区护士长主持实施全面的医嘱核查，确保其准确性。与此同时，医务部和护理部等相关部门会定期进行抽查，重点关注常规医嘱的下达与执行时间的一致性、执行流程、签字确认以及病历记录的完整性，并适时提出改进建议，以此持续提升医嘱的质量管理水平。

一、医务人员，包括医师和药师，必须严格遵循卫生部颁布的《处方管理办法》。

二、医疗文书，即处方，是由经注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在临床诊疗过程中为患者出具的，后续需由药学专业技术人员进行严谨的审核、调配与核对，用作药品发放的依据.

三、销售、调剂和使用处方药必须基于医疗专业人士的处方，并严格遵循安全、有效及经济的原则。在执行处方调配过程中，药学专业技术人员需确保患者隐私权益的保护。

四、执业医师如注册地为山东大学第二医院，可根据法律法规在我院获取处方权。凡在我院具备处方权限的医师，必须在医务部、药剂科、病案室以及信息中心完成签字存档手续后，方可合法开具处方。

处方的有效性要求由在我院注册并具备处方权的执业医师进行签字确认，该行为必须在执业助理医师开具的处方上执行。

处方如由本院未具备执业医师资格的医师、研究生或进修生开具，必须经过持有处方权的我院执业医师的审阅和亲笔签名方为有效。

在医师遭受暂停执业、实施离岗培训或者其执业证书遭遇注销或吊销的情况下，其处方权将被相应地撤销。

五、医师在执行医疗、预防及保健职责时，应遵循诊疗指南及药品说明书，依据药品的适应症、药理特性、用法用量、禁忌事项、可能的不良反应及其相关注意事项来开具处方。

处方的开具，对于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品以及放射性药品的管理，必须严格遵循相关的国家法律、法规和规章制度。

六、处方的有效期通常限于开具当日，若遇特殊情况需延长，必须由处方医师明确标注新的有效期，且该期限最长不得超出三天。

七、处方格式由三部分组成：

(一)概述：本部分应详列医疗机构的全称，配合处方编号，明确指出费用性质（如自费、医保等）。患者信息需包含姓名、性别、年龄，同时注明门诊或住院记录的编号，以及所归属科室或病房床号。临床诊断需准确无误，同时记录处方的开具日期。若存在特殊要求，亦应在此处详细列出。对于麻醉药品和第一类精神药品处方，还需附加患者的身份证明编号，以及代办人的姓名及其身份证明编号。

(二)正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

(三)尾声：该部分需包括医师的签字确认，以及药学专业人员在药品金额确认、调配、核对及发药等环节的详细签名记录。

(四)右上角应标识有明显的'急'字图章的处方仅限于急诊用途。

八、医院需按照既定规格统一印制处方，区分种类如下：麻醉药品处方采用淡红色纸张，急诊处方选用淡黄色